2025 BSR建议：Sjögren's病患者的神经学、认知学和精神病学表现

发布日期：

2025-02-11

英文标题：

Recommendations on neurologic, cognitive, and psychiatric manifestations in patients with Sjögren's disease by the Brazilian Society of Rheumatology

制定者：

巴西风湿病学会

出处：

Adv Rheumatol.2025 Feb 11;65(1):7

AI大纲：

引言

干燥综合征（SjD）特征
- 淋巴细胞浸润、外分泌功能障碍、自身抗体产生
- 多腺体外表现与干燥症状致表型多态性
神经、精神和认知障碍影响
- 影响生活质量和社会参与
- 未系统评估，未明确归因于疾病机制
神经系统受累频率影响因素
- 分类标准、招募人群、测量方法
- 诊断工具异质性、身心症状、缺乏多学科团队
研究目的
- 系统回顾SjD患者精神和神经系统受累情况
- 提出诊断方法建议

方法

系统回顾
- 遵循Cochrane协作手册建议
- 检索Cochrane Central、MEDLINE、Embase和LILACS数据库
- 选择观察性研究，排除病例报告和非英文研究
- 手动检索参考文献
- 排除继发性SjD研究
方法学质量评估
- 使用Joanna Briggs Institute工具和QUADAS - 2
数据分析
- 采用广义线性混合模型和随机效应模型
- 使用R软件的“meta”和“metafor”包
推荐制定
- 由巴西风湿病学会干燥综合征委员会提出
- 19名专家通过混合会议和Delphi方法确定

结果

文献纳入
- 初始检索977篇，最终纳入51篇
神经系统表现比例
- 周围神经系统（PNS）21%（95% CI 13 - 31%）
- 中枢神经系统（CNS）21%（95% CI 14 - 31%）
神经系统受累影响
- 改变SjD特征，增加疾病活动度
- 与淋巴增殖性疾病风险因素相关
- 病程慢性、隐匿、致残

重要主题

神经系统受累分类
- 中枢、周围和自主神经系统
ESSDAI局限性
- 未评估部分神经和精神障碍
神经系统表现特点
- 可先于干燥症状数年，增加诊断难度
- 症状多样，常未被识别

周围神经系统

周围神经病类型
- 感觉、感觉运动和自主神经受累
- 常见类型为感觉轴索性多发性神经病和小纤维神经病
病理生理机制
- 神经滋养血管血管炎、坏死性血管炎、淋巴细胞浸润等
初始调查内容
- 神经类型、纤维分类、相关症状、神经生理测试和病史
诊断工具
- 神经超声检测自身免疫性神经损伤
风险因素
- 高龄、冷球蛋白、p - ANCA、β - 2糖蛋白抗体
特定类型神经病
- 纯感觉轴索性多发性神经病（PSP）
  - 常见，可先于或与SjD诊断同时出现
  - 症状为远端感觉异常、感觉减退
  - 电诊断显示感觉神经动作电位降低
- 轴索性感觉运动性多发性神经病（SMP）
  - 由PSP发展而来，累及运动纤维
  - 症状为麻木、无力、反射减弱
  - 需与其他疾病鉴别
  - 不良预后因素多
- 小纤维神经病（SFN）
  - 由Aδ小髓鞘纤维或无髓鞘C纤维损伤引起
  - 症状为感觉异常、疼痛、自主神经症状
  - 诊断困难，皮肤活检可确诊
  - 发生率约5 - 10%，男性多见，部分抗体频率降低
- 感觉神经元病（神经节病）
  - 背根神经节大纤维损伤
  - 症状为感觉障碍、共济失调、反射消失
  - 电诊断显示多灶性受累
  - MRI显示后柱病变
  - 治疗无随机临床试验
- 多发性单神经病
  - 由神经滋养血管坏死性血管炎等引起
  - 症状为感觉和运动障碍、疼痛、进展快
  - 电生理显示轴索损伤，神经活检可确诊
  - 与血管炎体征和冷球蛋白相关
- 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）
  - 少见，症状为对称性肌无力、感觉障碍、反射减弱
  - 电生理显示脱髓鞘和传导异常
  - 治疗复杂，可用皮质类固醇、血浆置换和静脉注射免疫球蛋白

颅神经病变

受累颅神经
- 常见V、VII、VIII对颅神经
临床表现
- 三叉神经上颌支或神经节单侧病变致面部疼痛
- 周围性面瘫
- 听力障碍和前庭症状
免疫机制
- 抗体依赖性细胞介导的细胞毒性、免疫复合物沉积、微血管炎等
治疗方法
- 高剂量皮质类固醇，可考虑免疫抑制药物

自主神经系统

功能障碍表现
- 瞳孔异常、胃肠道和膀胱功能障碍、体位性低血压等
检查方法
- 电生理方法
发生原因
- 细胞因子干扰、抗体作用、神经纤维破坏、淋巴细胞浸润
治疗方式
- 支持治疗

中枢神经系统

受累特点
- 严重，可致高发病率、死亡率和功能丧失
- 难与其他原发性神经疾病鉴别
- 需排除感染、血管疾病和药物不良反应
临床表现分类
- 局灶性和多灶性或弥漫性受累
局灶性或多灶性受累
- 病因：血管炎或脱髓鞘
- 表现：中风、感觉运动障碍、癫痫等
- 干燥综合征相关多发性硬化样综合征
  - 影响脑和脊髓区域
  - 脑脊液寡克隆带和MRI有助于诊断
  - 与多发性硬化鉴别要点
    - 自身抗体、脑脊液寡克隆带、MRI表现、脊髓受累情况
- 脱髓鞘疾病与视神经脊髓炎
  - 可出现视神经脊髓炎特征
  - 与视神经脊髓炎谱系障碍关系有争议
- 血管疾病
  - 无传统心血管危险因素的中风少见
  - 考虑血管炎或抗磷脂综合征
弥漫性脑受累
- 表现
  - 痴呆、精神和睡眠障碍、无菌性脑膜炎和脑膜脑炎
  - 焦虑、抑郁、睡眠差、生活质量低
  - 头痛常见但无明确关联
  - 认知功能障碍多因素病因
- 无菌性脑膜炎和脑膜脑炎
  - 自身免疫性炎症过程
  - 脑脊液表现、影像学特征
  - 自限性病程，可复发，需激素或免疫抑制治疗
神经系统疾病分类
- 局灶/多灶性病变
  - 中风
  - 视神经炎
  - 多发性硬化样病变
  - 假瘤样病变
- 弥漫性病变
  - 无菌性脑膜脑炎
  - 认知功能障碍
  - 精神障碍

认知障碍

严重程度分级
- 轻度
- 重度（如痴呆）
常见症状
- 记忆、注意力、集中力受损
- “脑雾”感
致病机制
- 抗NR2抗体与认知功能障碍关系有争议
检测结果
- 近80%患者存在一定程度认知功能障碍
- 半数患者为中至重度障碍
- 痴呆罕见

精神障碍

常见异常
- 抑郁
- 焦虑
检测结果
- 部分患者存在神经行为和神经影像学改变
- 脑脊液中抗NR2抗体及脑成像中海马体积减小待解读
新兴问题
- INF - γ诱导色氨酸分解代谢与精神、炎症和神经毒性机制相关
- 犬尿氨酸代谢途径相关化合物作用
  - 犬尿喹啉酸参与耐受和免疫调节
  - 羟犬尿氨酸刺激神经元凋亡
  - 喹啉酸是NMDA受体激动剂

诊断评估

病史与体检
- 完整病史采集
- 全面体格检查
排除诊断
- 排除麻风病和糖尿病
- 排除其他类似疾病
辅助检查
- 血液检查
  - 检测维生素缺乏
  - 检测免疫功能异常
  - 检测甲状腺疾病
  - 检测电解质紊乱
  - 检测肌病
- 肌电图
  - 主要用于周围神经病
- 特殊检查
  - 自主神经反射筛查
  - 感觉测试
- 活检
  - 神经活检
  - 皮肤活检
- 影像学检查
  - 脑和神经轴MRI
  - 单光子发射计算机断层扫描（SPECT）
- 抗体检测
  - 检测AQP - 4和抗髓鞘少突胶质细胞蛋白（MOG）抗体

治疗

治疗现状
- 无批准治疗方案
- 治疗基于专家意见和同类疾病经验
治疗原则
- 针对不同类型累及的致病机制治疗
周围神经系统管理
- 轻度稳定疾病
  - 对症治疗
- 严重感觉疾病
  - IVIg治疗
- 小纤维神经病
  - 一线治疗药物
    - 加巴喷丁
    - 普瑞巴林
  - 替代或联合治疗药物
    - 血清素 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂
- 感觉性共济失调性神经病
  - 治疗方式有争议
- 单发性多发性神经炎
  - 环磷酰胺和高剂量皮质类固醇治疗
- 颅神经病
  - 皮质类固醇治疗
- 神经根神经病
  - IVIg治疗
- 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
  - 皮质类固醇、血浆置换和IVIg治疗
中枢神经系统管理
- 严重、急性或快速进展形式
  - 一线治疗
    - 大剂量皮质类固醇
    - 环磷酰胺
  - 后续治疗
    - 泼尼松
- 替代治疗和缓解维持
  - 硫唑嘌呤
  - 霉酚酸酯
- 特殊情况治疗
  - 利妥昔单抗用于特定情况
  - EMM样疾病接受特定治疗
- 精神累及或隐匿症状
  - 监测与支持治疗
- 痴呆患者
  - 排除常见病因后考虑免疫抑制治疗

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